Μιχάλης Χλέτσος Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Τμήμα Οικονομικών Επιστημών, Πανεπιστημιούπολη, 45110 Ιωάννινα, e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.και Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τον τελευταίο καιρό έχουν αυξηθεί σημαντικά οι μελέτες που αφορούν τις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στο σύστημα υγείας και ειδικότερα στο επίπεδο υγείας των πολιτών της Ελλάδας. Ταυτόχρονα εντείνονται και οι φωνές πολιτικών, αλλά και επιστημόνων, που θεωρούν ότι η πηγή όλων των κακώς κειμένων στο χώρο της υγείας είναι η ψήφιση και η εφαρμογή των μνημονιακών νόμων. Παρ' όλα αυτά θα μπορούσαμε όλοι να συμφωνήσουμε ότι το ελληνικό σύστημα υγείας παρουσιάζει σημαντικά δημοσιονομικά και διαρθρωτικά προβλήματα πολύ πριν την οικονομική κρίση και την επιβολή των μνημονίων. Ίσως αυτό που δε μας άρεσε τον τελευταίο καιρό ήταν ότι τα προβλήματα του συστήματος υγείας θα έπρεπε να αποδεχτούμε ότι υπάρχουν, να τα συζητήσουμε και να βρούμε λύσεις. Το παρόν άρθρο αποσκοπεί να αναδείξει αρκετά απλοϊκά ορισμένα από τα προβλήματα που αντιμετωπίζει το σύστημα υγείας και τα οποία άμεσα πρέπει να αντιμετωπιστούν, διαφορετικά οι επιπτώσεις στο επίπεδο υγείας των πολιτών θα είναι δραματικές όσο βαθαίνει η οικονομική κρίση. Στην επόμενη ενότητα παρουσιάζονται τα βασικά χαρακτηριστικά που είχε το ελληνικό σύστημα υγείας μέχρι την έναρξη της οικονομικής κρίσης. Στην ενότητα 3 παρουσιάζονται τα χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας κατά την περίοδο της οικονομικής κρίσης. Στην ενότητα 4 αναλύονται πως ο χώρος της υγείας (σύστημα υγείας και πολίτες) επηρεάστηκαν από την οικονομική κρίση και στην ενότητα 5 παρουσιάζονται τα βασικά συμπεράσματα.

2. ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΤΑΞΗ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΣΤΑ ΜΝΗΜΟΝΙΑ

Τo ελληνικό σύστημα υγείας θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως ένα μεικτό σύστημα,  όπου σε ότι αφορά τη δομή του συνυπάρχει ο δημόσιος και ο ιδιωτικός τομέας, σε ότι αφορά τον τρόπο χρηματοδότησής του στηρίζεται στους δημόσιους πόρους (κρατικός προϋπολογισμός και ασφαλιστικές εισφορές) και στις ιδιωτικές πληρωμές. Αρκετοί θεωρούν ότι το ελληνικό σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται ως μεικτό αφού συνυπάρχουν στοιχεία από το μοντέλο Bismarckκαι από το μοντέλο Beveridge. Η γέννηση του ΕΣΥ το 1983 (Ν. 1397/1983) σηματοδοτεί μία προσπάθεια της κυβέρνησης ΠΑΣΟΚ, την περίοδο εκείνη, να δημιουργήσει ένα δημόσιο σύστημα υγείας στα πρότυπα του μοντέλου Beveridgeμε σκοπό την ιατροφαρμακευτική και νοσοκομειακή κάλυψη του συνόλου του ελληνικού πληθυσμού. Το ΕΣΥ αποτελεί την πρώτη οργανωμένη προσπάθεια για τη δημιουργία ενός δημόσιου συστήματος υγείας το οποίο προσφέρει υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης μέσω των Κέντρων Υγείας και των εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων και υπηρεσίες δευτεροβάθμιας περίθαλψης μέσω των δημόσιων νοσοκομείων. Ο δυισμός που χαρακτηρίζει το ελληνικό σύστημα υγείας αντικατοπτρίζεται άμεσα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη η οποία προσφέρεται κυρίως από τους ασφαλιστικούς φορείς μέχρι την ίδρυση του ΕΟΠΥΥ, είτε με την παροχή υπηρεσιών μέσω δικών τους κέντρων ή ιατρών είτε μέσω συμβεβλημένων με τον ασφαλιστικό φορέα ιδιωτών ιατρών, αλλά και από τα Κέντρα Υγείας και τα Νοσοκομεία.

 Ο ιδρυτικός νόμος του ΕΣΥ (Ν. 1397/1983) αποτέλεσε ίσως τη σοβαρότερη προσπάθεια μεταρρύθμισης στο χώρο της υγείας. Όμως σημαντικές νομοθετικές ρυθμίσεις που εμπεριέχονταν στο νόμο δεν εφαρμόστηκαν ποτέ ή εφαρμόστηκαν αρκετά περιορισμένα. Δεν επιτεύχθηκε ενοποίηση των ασφαλιστικών Ταμείων, δεν υπήρξε ουσιαστική αποκέντρωση του συστήματος υγείας και δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στην πλευρά της προσφοράς υπηρεσιών υγείας, αναπτύσσοντας την υποδομή του συστήματος υγείας, περιορίζοντας σημαντικά το ρόλο του ιδιωτικού τομέα και ενισχύοντας κυρίως το ρόλο του δημοσίου και του κράτους[2]. Με την πάροδο του χρόνου η πρωτοβάθμια περίθαλψη και οι υπηρεσίες πρόληψης περιορίστηκαν έως και εγκαταλείφτηκαν στα πλαίσια του ΕΣΥ[3], το οποίο εστίασε πλήρως στο θεσμό του νοσοκομείου και έγινε "νοσοκομειοκεντρικό". Σ' ότι αφορά τον τρόπο χρηματοδότησής των υπηρεσιών υγείας, οι ιδιωτικές πληρωμές ως ποσοστό του συνόλου των δαπανών για την υγεία είναι από τις υψηλότερες μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ (28,4% το 2012, ενώ ο μέσος όρος των χωρών του ΟΟΣΑ είναι 19%). Όλη αυτή την περίοδο παρατηρούνταν διογκούμενα δημοσιονομικά ελλείμματα και χρέη που οφείλονταν τόσο στις τεχνητά αυξημένες δαπάνες για υγεία (υπερκοστολόγηση υπηρεσιών, ανεξέλεγκτη συνταγογράφηση), όσο και στην αδυναμία συλλογής εσόδων και στην ελλιπή δημόσια χρηματοδότηση ανεξάρτητη του πραγματικού κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών[4].

Ανεξαρτήτως της δομής που τελικά έλαβε το ΕΣΥ, μπορούμε να επισημάνουμε τρία βασικά χαρακτηριστικά του στοιχεία : α) ο ρόλος του κράτους στην παροχή υπηρεσιών υγείας παρέμενε κυρίαρχος και σαφώς υποδεέστερος ο ρόλος του ιδιωτικού τομέα, β) το κράτος μέσω των ασφαλιστικών ταμείων και των δημόσιων νοσοκομείων ήταν κυρίως ο άμεσος παραγωγός υπηρεσιών υγείας, ενώ οι ασφαλιστικοί φορείς λειτουργούσαν ταυτόχρονα και ως αγοραστές υπηρεσιών, κυρίως πρωτοβάθμιας περίθαλψης, γ) η κοστολόγηση των προσφερόμενων υπηρεσιών καθοριζόταν από το κράτος και η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας δε σχετιζόταν άμεσα με το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών, δ) το σύστημα υγείας δημιουργούσε συνεχώς ελλείμματα και ε) υπήρχε άνιση πρόσβαση και άνιση κατανομή των παρεχόμενων υπηρεσιών στους πολίτες.

Η έναρξη της κρίσης βρήκε το Σύστημα Υγείας να είναι αντιμέτωπο με σοβαρά προβλήματα αναποτελεσματικότητας, με μεγάλα δημοσιονομικά προβλήματα και με αυξανόμενη τη δυσαρέσκεια των ελλήνων πολιτών για την κατάσταση στο σύστημα υγείας και για την ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών.

3. ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΤΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΤΑ ΜΝΗΜΟΝΙΑ

 Η αδυναμία της Ελλάδας να δανειστεί από τις διεθνείς αγορές την οδήγησε στο να συνάψει συμφωνία (μνημόνιο) με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, την Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα και το Διεθνές Νομισματικό Ταμείο στις 23 Απριλίου 2010 με βάση την οποία η Ελλάδα θα δανειζόταν χρήματα από τον νεοδημιουργούμενο "Μηχανισμό Στήριξης" (ESM/ EFSF). Η χρηματοδότηση της Ελλάδας μέσω αυτού του μηχανισμού προϋπέθετε την λήψη συγκεκριμένων μέτρων και δράσεων από πλευράς της ελληνικής κυβέρνησης σε διάφορους τομείς που στόχευαν στη βελτίωση των δημοσιονομικών της χώρας και στην επίτευξη της ανάπτυξης. Την 1η Μαρτίου του 2012 η Ελλάδα υπογράφει τη δεύτερη συμφωνία (μνημόνιο) με τους δανειστές της και αυτές τις ημέρες, Αύγουστος 2015, η κυβέρνηση ΣΥΡΙΖΑ ετοιμάζεται να υπογράψει τη νέα συμφωνία (τρίτο μνημόνιο) με τους δανειστές της. Την ίδια περίοδο όπου η Ελλάδα αντιμετωπίζει σοβαρά δημοσιονομικά προβλήματα και δεν δύναται να δανειστεί από τις αγορές, η ελληνική οικονομία βυθίζεται σε μία από τις πλέον μακρόχρονες οικονομικές κρίσεις που έχει γνωρίσει.

Στο διάστημα της ένταξης της Ελλάδας στα μνημόνια (2010 έως σήμερα) παρατηρούνται σημαντικές νομοθετικές αλλαγές στο σύστημα υγείας που στοχεύουν κυρίως στην αλλαγή της δομής του, αλλά και στο δημοσιονομικό εκσυγχρονισμό του. Στο εν λόγω διάστημα, υπό τη πίεση της Τρόϊκα, γίνονται οι ακόλουθες νομοθετικές παρεμβάσεις :

α) δημιουργείται ο ΕΟΠΥΥ (Ν. 3918/2011) που προκύπτει από τη συνένωση καταρχήν επτά μεγάλων ασφαλιστικών Ταμείων (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ, ΤΥΔΚΥ, Οίκος Ναύτου) για να προσφέρει υπηρεσίες υγείας (πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας) σε περισσότερους από εννέα εκατομμύρια πολίτες. Οι παροχές που προσφέρει ο ΕΟΠΥΥ είναι παροχές σε είδος και παροχές σε χρήμα. Την περίοδο αυτή ο ΕΟΠΥΥ απορροφά τις υγειονομικές μονάδες του ΙΚΑ και λειτουργεί ταυτόχρονα ως πάροχος και αγοραστής Υπηρεσιών Υγείας. Ο ΕΟΠΥΥ έχει και δικούς τους ιατρούς (που εργάζονταν στις υγειονομικές μονάδες του ΙΚΑ), αλλά δικτυώνεται και με ιατρούς που αμείβονται από τον ΕΟΠΥΥ κατά πράξη. Ο ΕΟΠΥΥ αν και αποτελεί ένα φιλόδοξο τόλμημα που αποσκοπεί στην ενιαία παροχή υπηρεσιών υγείας, εντούτοις "στήθηκε" πρόχειρα χωρίς καμία σοβαρή αναλογιστική μελέτη για τη βιωσιμότητά του αφού καλείται να καλύψει τις ληξιπρόθεσμες οφειλές των ασφαλιστικών Ταμείων στο χώρο της Υγείας - χωρίς να έχει προβλεφθεί η ανάλογη χρηματοδότηση - και με ένα προϋπολογισμό που αποδεικνύεται ανεπαρκής για τις υποχρεώσεις που έχει. Ένα εξίσου επιβαρυντικό στοιχείο της βιωσιμότητάς του είναι ότι δεν έχει καμία εικόνα για τα έσοδά του (δηλαδή τις ασφαλιστικές εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών) αφού αυτές πιστοποιούνται και εισπράττονται από τα ασφαλιστικά Ταμεία, τα οποία στη συνέχεια του μεταφέρουν σε μεταγενέστερο χρόνο το ποσό που αναλογεί στις εισφορές στον κλάδο της υγείας.

 β) Με τον Ν. 4238 / 2014, ύστερα και από απαίτηση της Τρόϊκα, αλλάζει η φυσιογνωμία και ο ρόλος του ΕΟΠΥΥ, ο οποίος παραμένει μόνο αγοραστής Υπηρεσιών Υγείας τόσο από το δημόσιο, όσο και από τον ιδιωτικό τομέα υγείας. Η αλλαγή του ρόλου του ΕΟΠΥΥ σηματοδοτεί και αλλαγή του τρόπου λειτουργίας της αγοράς των υπηρεσιών υγείας και σημαντική αναβάθμιση του ρόλου του ιδιωτικού τομέα, ο οποίος διεκδικεί να υποκαταστήσει σε αρκετές περιπτώσεις το δημόσιο τομέα. Κατά ορισμένους ερευνητές[5] η αλλαγή της φυσιογνωμίας του ΕΟΠΥΥ, μετά από την απαίτηση τη Τρόϊκα, σηματοδοτεί μία προσπάθεια ιδιωτικοποίησης του συστήματος υγείας στην Ελλάδα. Η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ και η αλλαγή της φυσιογνωμίας του μόνο σε αγοραστή των υπηρεσιών υγείας αποσκοπεί : α) να υπάρχει η συγκέντρωση των πόρων σ' ένα  μόνο φορέα β) να γίνει καλύτερη και ορθολογικότερη διαχείριση των χρημάτων - δαπανών και γ) να επιτευχθεί αύξηση των χρηματοδοτικών πόρων. Γενικά ο στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι ο έλεγχος των δαπανών υγείας και η ορθολογικότερη κατανομή τους

γ) μέτρα που συμβάλλουν στον περιορισμό των δαπανών του συστήματος υγείας όπως η θεσμοθέτηση των ΚΕΝ (ΦΕΚ 1702/β/2011) - που αποτελεί ένα νέο τρόπο αποζημίωσης των νοσηλίων των δημόσιων νοσοκομείων -, η ανάπτυξη ενός συστήματος προμηθειών υγείας (Ν. 3918/2011) και η ανάπτυξη του πληροφοριακού συστήματος του ΕΟΠΥΥ παρέχοντας ηλεκτρονικές υπηρεσίες στους πολίτες και τη σύνδεσή του με τους παρόχους  υγείας μέσω των εφαρμογών e-ΔΑΠΥ και e-prescription

δ) μέτρα που συμβάλλουν στην αύξηση των εσόδων, όπως η θεσμοθέτηση του clawback(όπου καθορίζεται ανώτατη μηνιαία δαπάνη του ΕΟΠΥΥ για τους ιδιώτες παρόχους υγείας, οι οποίοι οφείλουν να επιστρέψουν στον ΕΟΠΥΥ τα χρήματα που ξεπερνούν αυτό το ανώτατο ποσό) και θεσμοθέτηση του rebate(που είναι υποχρεωτική έκπτωση επί του τιμολογίου των παρεχόμενων υπηρεσιών από τους ιδιώτες παρόχους υγείας, συμπεριλαμβανομένων και των φαρμακοποιών, καθώς επίσης και αύξηση της συμμετοχής των πολιτών στο κόστος των υπηρεσιών υγείας και των συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Στα πλαίσια του υπό έγκριση τρίτου μνημονίου δρομολογείται η αύξηση της ασφαλιστικής εισφοράς στον κλάδο υγείας.

 ε) μέτρα για την αύξηση της πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας με τη θεσμοθέτηση του HealthVoucher(το οποίο χρηματοδοτείται από το ΕΣΠΑ και παρέχει δικαίωμα ελεύθερης πρόσβασης σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας σε πρώην ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ με εισόδημα μικρότερο των 15000 ευρώ ετησίως) και της νοσοκομειακής και φαρμακευτικής κάλυψης των ανασφάλιστων (ΦΕΚ 1465/2014 και 1753/2014).

Οι νομοθετικές παρεμβάσεις στο χώρο της υγείας την περίοδο των μνημονίων, προφανώς υπό την πίεση των δανειστών, στοχεύουν πρωτίστως να βελτιώσουν τα δημοσιονομικά του συστήματος υγείας. Τα μέτρα αποσκοπούν κυρίως στον περιορισμό και εξορθολογισμό των δαπανών και στην αύξηση των εσόδων, αλλά και στη βελτίωση της πρόσβασης των πολιτών και ειδικά των πλέον ευαίσθητων ομάδων στο σύστημα υγείας. Η αλλαγή του ρόλου του ΕΟΠΥΥ, από πάροχο και αγοραστή μόνο σε αγοραστή υπηρεσιών υγείας, εντάσσεται μέσα σε αυτό το πλαίσιο έχοντας και μία ιδεολογική απόχρωση περί δημιουργίας συνθηκών ανταγωνισμού μεταξύ των παρόχων (δημοσίου και ιδιωτικού τομέα). Ενώ η μείωση των δαπανών είναι εφικτή σε μεγάλο βαθμό αφού υπόκειται στην πολιτική βούληση να γίνει, η αύξηση των εσόδων εξαρτάται από πολλούς μη ελέγξιμους παράγοντες όπως είναι ο αριθμός των ανασφάλιστων, η μείωση του ακαθάριστου εθνικού εισοδήματος κ.α. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι ενώ η βιωσιμότητα ενός οργανισμού εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν έχει έσοδα τα οποία μπορεί και ελέγχει, δεν έχει θεσμοθετηθεί η άμεση καταβολή των ασφαλιστικών εισφορών για την υγεία στον ΕΟΠΥΥ και όχι στα ασφαλιστικά Ταμείο όπως γίνεται μέχρι σήμερα. Δεδομένου ότι δεν μπορεί να υπάρχει σχέδιο βιωσιμότητας του ΕΟΠΥΥ χωρίς να γνωρίζει : α) ποια είναι τα έσοδά του και β) πότε θα τα εισπράττει. Η άρνηση της πολιτικής εξουσίας να μεταφέρει τις ασφαλιστικές εισφορές στον ΕΟΠΥΥ δείχνει ότι εξυπηρετούνται άλλα συμφέροντα σε βάρος του χώρου της υγείας.

4. ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΌ ΤΙΣ ΕΦΑΡΜΟΖΟΜΕΝΕΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΤΩΝ ΜΝΗΜΟΝΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΥΦΕΣΗ

Υπάρχει μία μεγάλη πολιτική κυρίως συζήτηση αναφορικά με τη σχέση μεταξύ πολιτικών λιτότητας, όπως χαρακτηρίζονται οι πολιτικές που συνιστώνται έντονα από την Τρόϊκα, και της παρατεταμένης ύφεσης. Η επικρατούσα, έως πρότινος, άποψη του κόμματος του ΣΥΡΙΖΑ και άλλων, ήταν ότι οι εφαρμοζόμενες πολιτικές βύθιζαν ακόμη περισσότερο τη χώρα στην ύφεση με καταστροφικές συνέπειες στο χώρο της υγείας. Δεν είναι πρόθεση αυτού του άρθρου να διευκρινίσει το αίτιο και το αιτιατό, αλλά να αποτυπώσει τις αλλαγές που έγιναν στο χώρο της υγείας ως προς τέσσερα σημαντικά ζητήματα :

            α) επετεύχθη δημοσιονομική σταθερότητα στο σύστημα υγείας ;

            β) επηρεάστηκε το επίπεδο υγείας των πολιτών ;

            γ) επετεύχθη η ίση πρόσβαση των πολιτών σε υπηρεσίες υγείας

            δ) μειώθηκε το χρηματοδοτικό βάρος που υφίστανται τα νοικοκυριά από τις ιδιωτικές πληρωμές στο χώρο της υγείας ;

Δημοσιονομική σταθερότητα του συστήματος υγείας

Η ελληνική κυβέρνηση κατά τα τελευταία χρόνια μείωσε τις δαπάνες για υγεία από 9,8% το 2009, ως ποσοστό του ΑΕΠ, σε 9,2% το 2013. Στο ακόλουθο διάγραμμα γίνεται η σύγκριση των δαπανών για υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ της Ελλάδας και του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ.

Διάγραμμα 1 : Συνολικές δαπάνες για υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ

Πηγή : OECD Database

Από το ανωτέρω διάγραμμα προκύπτει ότι η Ελλάδα προσεγγίζει τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ. Σε ότι αφορά τις δημόσιες δαπάνες για υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ, η Ελλάδα πάντοτε δαπανούσε λιγότερα χρήματα από τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, που σημαίνει ότι ανέκαθεν οι ιδιωτικές δαπάνες για υγεία στην Ελλάδα ήταν πάντοτε ψηλότερες από το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ.

Διάγραμμα 2 : Δημόσιες δαπάνες για υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ

Πηγή : OECD Database

 Παρόλο που η δημόσια δαπάνη για υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ είναι χαμηλότερη στην Ελλάδα απ' ότι στο σύνολο των χωρών του ΟΟΣΑ, εντούτοις η απαίτηση της Τρόϊκας είναι διαμορφωθεί σε επίπεδο χαμηλότερο του 6% του ΑΕΠ. Η δημόσια δαπάνη για υγεία, ως ποσοστό του ΑΕΠ, μειώθηκε στην Ελλάδα από 6,8% το 2009 σε 6% το 2013. Την περίοδο 2005 - 2013 οι κατά κεφαλήν δημόσιες δαπάνες για υγεία σε πραγματικές τιμές αυξήθηκαν  στο σύνολο των χωρών του ΟΟΣΑ κατά 2,2% και στην Ελλάδα μειώθηκαν κατά 4,1%. Η μεγαλύτερη μείωση παρατηρήθηκε την περίοδο 2009 - 2010 (-13,2%) και την περίοδο 2011 - 2012 (-12,8%).

Η δημοσιονομική σταθερότητα ενός συστήματος επιτυγχάνεται όταν τα έσοδα του συστήματος μπορούν να χρηματοδοτήσουν τις δαπάνες του συστήματος. Σε περίπτωση ελλειμμάτων επιχειρείται η μείωση των δαπανών και η αύξηση των εσόδων. Ενώ στην περίπτωση του ελληνικού συστήματος υγείας η μείωση των δαπανών επετεύχθη, πιθανώς σε βάρος της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, τα έσοδα όμως δεν αυξήθηκαν όπως ήταν αναμενόμενο εξαιτίας της μείωσης του εθνικού εισοδήματος, της αύξησης του αριθμού των ανέργων και της αύξησης του αριθμού των ανασφάλιστων. Άρα η δημοσιονομική σταθερότητα του συστήματος υπό τις παρούσες συνθήκες δεν είναι εφικτή και η πολιτική ηγεσία θα πρέπει να το λάβει αυτό σοβαρά υπόψη της στα πλαίσια μιας συνολικής πρότασης για τη χρηματοδότηση του συστήματος.

Χρηματοδοτικό βάρος που υφίστανται οι πολίτες

Το χρηματοδοτικό βάρος που υφίστανται οι πολίτες για να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας, παρόλο που είναι ασφαλισμένοι, αποτελεί ένα σημαντικό θέμα που απασχολεί τη βιβλιογραφία, αλλά κυρίως και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας[6]. Όσο μεγαλύτερο είναι το ποσό των χρημάτων που ο ασφαλισμένος πρέπει να πληρώσει, τόσο πιο δυσβάστακτο γίνεται αυτό για το φτωχό και τόσο περισσότερο του απαγορεύει την πρόσβασή του σε υπηρεσίες υγείας.

Πίνακας 1 : Ιδιωτικές πληρωμές για την υγεία ως ποσοστό του συνόλου των τρεχουσών δαπανών για την υγεία (out-ofpocketmoney)

Η Ελλάδα, αν και παρουσιάζει περίπου το ίδιο ποσοστό,  ως προς το ΑΕΠ,  συνολικών δαπανών για την υγεία σε σχέση με το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, εντούτοις οι ιδιωτικές πληρωμές ως ποσοστό του συνόλου των δαπανών είναι περίπου μιάμιση φορά μεγαλύτερες από αυτές των χωρών του ΟΟΣΑ.        Το 2008 οι ιδιωτικές πληρωμές ως ποσοστό του συνόλου των πληρωμών στην Ελλάδα είναι 37,9% ενώ στις χώρες του ΟΟΣΑ είναι 20,2%. Παρόλο που στην περίπτωση της Ελλάδας το ποσοστό αυτό μειώνεται τα επόμενα χρόνια, παραμένει όμως αρκετά υψηλό συγκρινόμενο με το αντίστοιχο των χωρών του ΟΟΣΑ (30,7% έναντι 19,9% το 2013). Μία πιθανή εξήγηση της μείωσης του ποσοστού των ιδιωτικών πληρωμών είναι ότι αρκετά άτομα, κυρίως φτωχοί, άνεργοι και ανασφάλιστοι, δεν έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας ή δεν δύνανται να πληρώσουν από δικούς τους πόρους τα χρήματα που απαιτούνται για να αποκτήσουν πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας.

Επίπεδο υγείας των πολιτών

 Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει πλήθος μελετών αναφορικά με τις αρνητικές επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στο επίπεδο υγείας των ατόμων. Οι άνεργοι και δη οι μακροχρόνια άνεργοι, οι φτωχοί είναι από τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού που παρουσιάζουν περισσότερες πιθανότητες να επηρεαστεί το επίπεδο υγείας τους σε σχέση με άλλες κοινωνικές ομάδες. Κατά την περίοδο της οικονομικής κρίσης αυξάνεται ο αριθμός των ανέργων, των μακροχρόνια ανέργων και των φτωχών και ως εκ τούτου το επίπεδο υγείας των πολιτών της χώρας χειροτερεύει. Οι περισσότερες μελέτες που έγιναν στην περίπτωση της Ελλάδας έδειξαν ότι  το επίπεδο της αυτοεκτιμούμενης υγείας του πληθυσμού επηρεάστηκε αρνητικά από την οικονομική κρίση (Zavrasetal2012, Vandorosetal2013) και ειδικότερα το επίπεδο υγείας των ανέργων (Kentikelenisetal  20111, Zavrasetaland Drydakis 2015). Σε αντίθεση με τις ανωτέρω μελέτες που υποστηρίζουν ότι το επίπεδο υγείας των Ελλήνων χειροτέρευσε εξαιτίας της κρίσης, οι Tapia Granad osand Rodriguez (2015) υποστηρίζουν ότι ορισμένοι δείκτες, όπως ο δείκτης των αυτοκτονιών, της παιδικής θνησιμότητας δείχνουν χειροτέρευση την περίοδο της ύφεσης, εντούτοις πλειάδα άλλων δεικτών δε δείχνουν σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις και ως εκ τούτου θεωρείται ότι έχει υπερδιογκωθεί η λεγόμενη ανθρωπιστική κρίση στο χώρο της υγείας.

Το επίπεδο υγείας εκφράζεται είτε μέσω δεικτών όπως είναι το ποσοστό θνησιμότητας, το προσδόκιμο ζωής κλπ, είτε μέσα από το αυτοεκτιμούμενο επίπεδο υγείας των πολιτών. Σε ότι αφορά τη χρήση των πρώτων δεικτών δεν αναμένεται να υπάρχει άμεσα οποιαδήποτε επίπτωση αφού η όποια επίπτωση της κρίσης αποτυπώνεται σε αυτούς τους δείκτες πολύ αργά. Αντίθετα μπορεί να αποτυπωθεί άμεσα η όποια επίπτωση στο αυτοεκτιμούμενο επίπεδο υγείας των πολιτών

Πίνακας 2 : Μακροοικονομικοί δείκτες υγείας

Πηγή : OECD database

Το προσδόκιμο ζωής τη στιγμή της γέννησης είναι ένας δείκτης που αποτυπώνει το επίπεδο υγείας ενός πληθυσμού. Όσο βελτιώνεται το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, τόσο αυξάνεται το προσδόκιμο ζωής. Τα στοιχεία του ανωτέρω πίνακα δείχνουν μία σαφή βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού όχι μόνο από παλιά, αλλά και κατά τα τελευταία χρόνια της κρίσης. Τα στοιχεία για την παιδική θνησιμότητα δείχνουν μία σαφή βελτίωση έως και το 2009. Την περίοδο 2009 - 2013 υπάρχει μία μικρή χειροτέρευση χωρίς όμως να σημαίνει πραγματική χειροτέρευση του επιπέδου υγείας. Αντίθετα τα στοιχεία για τις αυτοκτονίες δείχνουν μία συνεχιζόμενη αύξηση από το 2001 και ιδιαίτερα από το 2009. Προφανώς η αύξηση του αριθμού των αυτοκτονιών σχετίζεται άμεσα με την οικονομική κρίση των τελευταίων ετών.

Ένας άλλος τρόπος μέτρησης της επίπτωσης της οικονομικής κρίσης στο επίπεδο υγείας των πολιτών είναι η παρουσίαση του δείκτη του αυτοεκτιμούμενου επιπέδου υγείας τους, όπως αυτό προκύπτει από έρευνες πεδίου.

Πίνακας 3 : Αυτοεκτιμώμενο επίπεδο υγείας των πολιτών στην Ελλάδα την περίοδο

Πηγή : Eurostat Database

Σύμφωνα με τα ανωτέρω στοιχεία το ποσοστό των πολιτών που δηλώνουν ότι έχουν κακό επίπεδο υγείας είναι περίπου το ίδιο την περίοδο 2004 - 2009 και αυξάνεται από 6,6% το 2009 σε 7,6% το 2013. Έως και το 2012 το ποσοστό των ατόμων με κακό επίπεδο υγείας ήταν το ίδιο με αυτό που ήταν το 2009. Τα συγκεκριμένα στοιχεία δείχνουν μία χειροτέρευση του επιπέδου υγείας, ιδιαίτερα τον τελευταίο χρόνο, χωρίς όμως να αναδεικνύουν μία σοβαρή επιβάρυνση του επιπέδου υγείας εξαιτίας της οικονομικής κρίσης και συνάδουν με τις διαπιστώσεις που κάνουν οι TapiasGranadosκαι Rodriguez(2015).

Ίση πρόσβαση των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας

 Η ίση πρόσβαση των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας αποτελεί κεντρικό ζήτημα της πολιτικής υγείας[7]. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσβαση των πολιτών στο σύστημα υγείας είναι κοινωνικοί και οικονομικοί. Το εισόδημα αποτελεί βασικό παράγοντα πρόσβασης σε ένα σύστημα υγείας. Στα πλαίσια του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, η καταβολή ασφαλιστικών εισφορών είναι η αναγκαία και ικανή συνθήκη για να έχει ένα άτομο πρόσβαση στο σύστημα υγείας και να απολαμβάνει τις παροχές υγείας. Η μη καταβολή ασφαλιστικών εισφορών είτε γιατί είναι ανασφάλιστος είτε γιατί είναι φτωχός σημαίνει και τον αποκλεισμό του από το σύστημα Υγείας εκτός και αν ορίζεται διαφορετικά από το κράτος. Όπως δείξαμε ανωτέρω, ακόμη και σε ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, απαιτείται η συμμετοχή του πολίτη στο κόστος απόκτησης ορισμένων υπηρεσιών. Είναι προφανές ότι ο άνεργος και ο φτωχός αδυνατούν να καταβάλουν αυτού του είδους τις πληρωμές και ως εκ τούτου δεν μπορούν να λάβουν υπηρεσίες υγείας που τους χρειάζονται. Σε νομοθετικό επίπεδο, όπως ήδη έχουμε αναφέρει, έχουν υπάρξει νομοθετικές ρυθμίσεις για την πρόσβαση των ανασφάλιστων και των ανέργων. Ένας δείκτης ο οποίος μπορεί να μας δείξει το βαθμό πρόσβασης των πολιτών στο σύστημα υγείας είναι το ποσοστό των ατόμων που δηλώνουν ότι δεν μπορούν να ικανοποιήσουν τις ανάγκες του σε υπηρεσίες υγείας.

Πίνακας 4 : Ποσοστό ατόμων στο σύνολο του πληθυσμού που δηλώνουν ότι δεν μπορούν να ικανοποιήσουν τις ανάγκες τους σε υπηρεσίες υγείας επειδή είναι πολύ ακριβές

Πηγή : Eurostat Database

 Σύμφωνα με τα στοιχεία του ανωτέρω πίνακα το ποσοστό των ατόμων που δηλώνει ότι δεν μπορεί να ικανοποιήσει τις ανάγκες του σε υπηρεσίες υγείας για οικονομικούς λόγους υπερδιπλασιάζεται την περίοδο 2004 - 2013 και ειδικότερα το ποσοστό αυτό αυξάνεται κατά 48,7% την περίοδο 2009 - 2013 που είναι επίπτωση της υπάρχουσας κρίσης αυτή την περίοδο.

5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 Η τρέχουσα περίοδος είναι μία ιδιαίτερα δύσκολη περίοδος για το σύστημα υγείας το οποίο ευρίσκεται αντιμέτωπο με σοβαρά δομικά αλλά κοινωνικά προβλήματα. Προφανώς η υπάρχουσα οικονομική κρίση και οι εφαρμοζόμενες πολιτικές των μνημονίων δεν προκάλεσαν τα σοβαρά προβλήματα που αντιμετωπίζει το ελληνικό σύστημα υγείας. Τα προβλήματα αυτά προϋπήρχαν και απλά η οικονομική κρίση όξυνε κάποια από αυτά και οι δεσμεύσεις των κυβερνήσεων απέναντι στους δανειστές μας, μας ανάγκασαν να δούμε κατάματα την πραγματικότητα και να δράσουμε ώστε να τα επιλύσουμε. Ποια είναι όμως τα προβλήματα που πρέπει να επιλύσει το σύστημα υγείας ; Κατά τη γνώμη μας είναι βασικά δύο. Το πρώτο αφορά τη δημοσιονομική σταθερότητα του συστήματος υγείας ακουμπώντας τόσο την πλευρά των δαπανών, όσο και την πλευρά των εσόδων. Πέρασε η περίοδος που δεν μας απασχολούσε η δημιουργία ελλειμμάτων. Σήμερα κάθε υποσύστημα της κοινωνικής προστασίας, στην περίπτωσή μας το σύστημα υγείας, πρέπει να είναι οικονομικά βιώσιμο. Στα πλαίσια των αναζητήσεων τρόπων για την επίτευξη της βιωσιμότητας του συστήματος υγείας τίθενται και ιδεολογικά ζητήματα που αφορούν το ρόλο του κράτους, το ρόλο του ιδιωτικού τομέα, καθώς και της αναμεταξύ τους σχέσης. Το δεύτερο πρόβλημα που πρέπει να επιλύσει το σύστημα υγείας είναι να εξασφαλίσει ίση πρόσβαση σε όλους τους πολίτες ανεξαρτήτου εισοδήματος και εργασιακής κατάστασης. Αυτό είναι σημαντικό και ιδιαίτερα δύσκολο σε περίοδο έντονης οικονομικής κρίσης.

Κλείνοντας θα τολμούσα να πω, με τη μεταφορική έννοια του λόγου, ότι θα πρέπει να ευγνωμονούμε την ύπαρξη των μνημονίων αφού μας αναγκάζουν να δούμε τα προβλήματα και να σκεφτούμε γι αυτά. Ας αναλογιστούμε ότι τόσα χρόνια δεν το κάναμε. Για τις εφαρμοζόμενες πολιτικές δεν ευθύνονται οι "κακοί" ξένοι δανειστές, αλλά εμείς οι ίδιοι. Αν εφαρμόζουμε άκριτα τι μας προτείνουν είναι γιατί δεν έχουμε σοβαρό αντίλογο και προτάσεις. Ας δαπανήσουμε το χρόνο μας και ας αναλώσουμε τις δυνατότητές μας όχι απλά για να καταγγείλουμε τους δανειστές μας, αλλά για να μπορέσουμε να διαμορφώσουμε πραγματική εθνική πολιτική υγείας που θα διερευνά και θα προτείνει λύσεις για να μπορέσουμε να έχουμε ένα οικονομικά βιώσιμο σύστημα υγείας και ίση πρόσβαση των πολιτών σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας.

6. ΒΙΒΛΟΓΡΑΦΙΑ

6.1. ΕΛΛΗΝΟΦΩΝΗ ΒΙΒΛΟΓΡΑΦΙΑ

Αντωνοπούλου, Λ. (2008) "Ρύθμιση και μεταρρυθμίσεις του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην  Ελλάδα. Συγκρίσεις με την ευρωπαϊκή εμπειρία", Κοινωνική Συνοχή και Ανάπτυξη, 3(2) : 109-120

6.2. ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Drydakis N. (2015) "The effect of unemployment on self reported health and mental health in Greece from 2008 to 2013: a logintudinal study before and during the financial crisis", Social Science and Medecine, No 128, p. 43 - 51. Economou, Ch. (2010) Greece. Health system review, in Health System in Transition, European Observatory on Health Systems and Policies

Kentikelenis, A., Karanikols M., Papanicolas N., Basu S., Reeves A., Mckee M., Stuckler D. (2011) "Greece's health crisis : from austerity to denialism", Lancet, 378, p.1457 - 1458

Niakas, D. (2013) "Greek economic crisis and health care reforms: correcting the wrong  prescription", International Journal of Health Services, vol 43, No 4, p.597 - 602

World Health Organization (2005) "Distribution of health payments and catastrophic expenditures. Methodology", Discussion Paper No 2, Dept. Health System Financing  and Cluster "Evidence and information for policy", Geneva.

World Health Organization (2014) "Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage, Geneva.

Tapias Granados JA., Rodriguez J.M. (2015) "Health, economic crisis and austerity: a comparison of Greece, Finland and Iceland", Health Policy, No 119, p. 241 - 953

Vandoros S., Hessel P., Leone T., Avendano M. (2013) "Have health trends worsened in Greece as a result of the financial crisis? A quasi - experimental approach", European  Journal of Public Health, vol. 23, No 5, p. 727 - 731.

Zavras D., Tsiantou V., Ravi E., Mylona K and Kyriopoulos J. (2012) "Impact of economic crisis   and other demographic and socio-economic factors on self - rated health in Greece", European Journal of Pubic Health, vol. 23, N0 2, p. 206 - 210.