Ροϊδηs Θ. Νικόλαου MD, PhD, DSc Μετεκπαίδευση σε University of Southern California, Los Angeles, USA & Birmingham, West Midlands, UK 
Επιμελητής Α ΕΣΥ Γ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΚΑΤ

Η απόφαση έναρξης οδήγησης μετά από κάποιο μυοσκελετικό τραυματισμό ή Ορθοπαιδικό χειρουργείο ενέχει σημαντικούς νομικούς κινδύνους. Επίσης αποτελεί και θέμα ουσιαστικής ασφάλειας. Οι ασθενείς συνήθως οδηγούν ξανά μετά τον τραυματισμό τους χωρίς την συμβουλή ειδικού, ενώ ακόμα συνεχίζουν την φαρμακευτική τους αγωγή και ενώ φορούν διαφόρων ειδών νάρθηκες. Παρά την σημαντικότητα της καθημερινής οδήγησης στην ζωή όλων μας δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες καθοδήγησης των ασθενών ως προς την ασφαλή επανέναρξη οδήγησης (Marecek GS, JAAOS 2013).

Ορισμοί και όροι διαγνωστικών ελέγχων 
Η ικανότητα φρεναρίσματος σε μια επικίνδυνη κατάσταση είναι πολύ σημαντική για την ασφαλή οδήγηση. Οι περισσότερες μελέτες εστιάζουν σε αυτή την ικανότητα μετά από χειρουργείο ή κατά την διάρκεια ακινητοποίησης. Υπάρχουν διάφοροι εξομοιωτές οδήγησης που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των ασθενών.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι παράμετροι είναι οι εξής:
- breaking reaction time (BRT)
- total breaking time (TBT)
- brake travel time (BTΤ)

Breaking reaction time (BRT) είναι ο χρόνος από το ερέθισμα ως την επαφή με το φρένο, reaction time (RT) αρχίζει από το ερέθισμα και τελειώνει στην έναρξη απομάκρυνσης από το γκάζι, movement time (MT) αρχίζει μετά το RT και τελειώνει στην επαφή με το φρένο. BRT είναι το άθροισμα των RT και MT. Τotal breaking time (TBT) είναι το άθροισμα των BRT και BTΤ (Εικόνα 3). Δεν έχουν καθορισθεί διεθνή όρια breaking reaction time (BRT) για την ασφαλή οδήγηση αλλά υπάρχουν οδηγίες για τέσσερις μόνο χώρες.

 Εκτίμηση ικανότητας οδήγησης ασθενούς

Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες οδηγίες για τον καθορισμό της ικανότητας οδήγησης ασθενούς. Οι ιατροί συνήθως επιτρέπουν την οδήγηση όταν σταματήσει  η περίοδος ακινητοποίησης του ασθενούς, έχει ανακτήσει ικανότητα πλήρους φόρτισης και έχει πλήρη συλληπτική ικανότητα άκρας χειρός. Οι ασθενείς μπορεί να υποβληθούν σε δοκιμαστική οδήγηση, διακοπή των ναρκωτικών αναλγητικών και εξέταση από φυσικοθεραπευτή.
Αντικειμενικές μετρήσεις ικανότητας οδήγησης είναι δύσκολο να γίνουν διότι οι προσομοιωτές οδήγησης δύσκολα χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Οι ιατροί συνήθως χρησιμοπούν άλλες μεθόδους εκτίμησης της ικανότητας ασφαλούς οδήγησης. Το τεστ σκαλοπατιού (step test) κατά το οποίο ο καθήμενος ασθενής πατά πάνω από ένα μικρό κουτί για 10 sec και το τεστ στάσης (stand test) κατά το οποίο ο καθήμενος ασθενής σηκώνεται σε στάση όσες περισσότερες φορές μπορεί σε χρονικό διάστημα 10 sec συσχετίζονται με breaking reaction time (BRT) μετά από ορθοσκοπική χειρουργική γόνατος, αποκατάσταση πρόσθιου χιαστού και οστεοτομία πρώτου μεταταρσίου.

Νομικές επιπτώσεις

Μελέτες καταδεικνύουν ότι οι Ορθοπαιδικοί Χειρουργοί έχουν ελλείπει γνώση νομικών παραμέτρων σχετικά με την ικανότητα οδήγησης μετά από χειρουργική επέμβαση. Παρά ταύτα προσφέρουν τις συμβουλές τους σε ασθενείς ως πρός την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης. Παρά την ύπαρξη δεδομένων στην διεθνή βιβλιογραφία πολλές φορές δεν ακολουθούνται ως προς τις υποδείξεις στους ασθενείς. Οι ασφαλιστικές εταιρείες παρουσιάζονται διστακτικές στον καθορισμό ικανότητας ασφαλούς οδήγησης του ασθενή, συνήθως εξετάζουν την κάθε περίπτωση ξεχωριστά και γενικά η υπευθυνότητα μετακινείται στην πλευρά του ασθενή. Με την χορήγηση άδειας σε κάποιο ασθενή να οδηγεί οι ιατροί υπόκεινται σε νομικό έλεγχο εαν ο ασθενής εμπλακεί  σε τροχαίο ατύχημα. Παρά την δημοσίευση μελετών που καθορίζουν ασφαλή χρονικά πλαίσια, η εξατομικευμένη προσέγγιση και η πλήρη ενημέρωση των ασθενών ως προς τις ευθύνες τους οδηγούν στον καθορισμό του βέλτιστου χρονικού ορίζοντα επανόδου σε οδήγηση.

Ανω άκρο 

Ακόμα και σε υγιείς εθελοντές η ακινητοποίηση του άνω άκρου με την χρήση γύψων, ναρθήκων ή κηδεμόνων εμποδίζει σημαντικά την οδήγηση. Οι ασθενείς που χρησιμοπούν αναρτήσεις, νάρθηκες πάνω από τον αγκώνα ή νάρθηκες κάτωθεν του αγκώνα στο αριστερό άνω άκρο θα πρέπει να μην ενθαρρύνονται να οδηγούν. Αμφισβητούμενες συστάσεις που κυρίως χρησιμοποιούνται στην Βόρεια Αμερική ως προς την ικανότητα οδήγησης ασθενών με χρήση νάρθηκα κάτωθεν του αγκώνα σε δεξιό άνω άκρο μπορεί να οδηγήσει χειρουργούς στο να δώσουν την συγκατάθεσή τους σε ασθενείς να οδηγούν με την χρήση ναρθήκων.  

Κάτω άκρο

Η ικανότητα οδήγησης μετά από χειρουργική επέμβαση κάτω άκρου εστιάζεται στο δεξιό κάτω άκρο. λόγω κυρίως της χρήσης του δεξιού ποδιού τόσο στην επιτάχυνση με το γκάζι όσο και στην πέδηση με το φρένο.

Ακινητοποίηση κάτω άκρου

Η ακινητοποίηση επιφέρει περιορισμό κίνησης και ιδιοδεκτικότητας. Μόνο η χρήση νάρθηκα κάτωθεν του γόνατος στο αριστερό κάτω άκρο με χρήση συστήματος αυτόματης μετάδοσης ταχυτήτων μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής. Επαρκή ικανότητα δύναμης πέδησης μπορεί να παραχθεί παρά την ακινητοποίηση του κάτω άκρου με νάρθηκα. Παρ ’όλα αυτά παρουσιάζεται σημαντική καθυστέρηση πέδησης (breaking reaction time) που οδηγεί σε μη ασφαλείς αποστάσεις ακινητοποίησης μετά πέδηση με την χρήση ειδικότερα ναρθήκων γόνατος. Οχήματα με αυτόματη μετάδοση ταχυτήτων μπορούν να οδηγηθούν με ασφάλεια παρά την ακινητοποίηση του κάτω άκρου.  

Κατάγματα κάτω άκρου

Παρά το γεγονός ότι η απόφαση οδήγησης μετά από ένα κάταγμα είναι δύσκολη, πολύ λίγες οδηγίες υπάρχουν. Οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι η πλήρη ικανότητα φόρτισης είναι πολύ σημαντική ως προς την ικανότητα οδήγησης. Αποδεκτή ικανότητα πέδησης επιτυγχάνεται 2 εβδομάδες μετά την αφαίρεση του νάρθηκα σε συντηρητική αντιμετώπιση καταγμάτων ποδοκνημικής, 9 εβδομάδες μετά χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων ποδοκνημικής και 18 εβδομάδες για ενδοαρθρικά κατάγματα. Σε κατάγματα μακρών οστών κάτω άκρου το χρονικό διάστημα των 9 εβδομάδων θεωρείται γενικά ασφαλές για την επίτευξη ικανοποιητικής ικανότητας πέδησης.

Ολική αρθροπλαστική ισχίου

Η οδήγηση μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου (ΟΑΙ) μπορεί να είναι δύσκολη τόσο λόγω της φύσης του χειρουργείου όσο και της διαδικασίας μετεγχειρητικής αποκατάστασης και φυσικοθεραπείας. Με βάση την χειρουργική προσπέλαση του χειρουργείου οι ασθενείς καθοδηγούνται στην αποφυγή συγκεκριμένων θέσεων κάμψης και προσαγωγής του ισχίου (όπως στην οδήγηση), προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου εξαρθρήματος. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν υποκειμενική βελτίωση της μετεγχειρητικής ικανότητας οδήγησης και οι περισσότεροι αισθάνονται ότι μπορούν άνετα να οδηγήσουν μετά από χρονικό διάστημα 6-8 εβδομάδων. Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν μετά από 4-6 εβδομάδες μετά από δεξιά ολική αρθροπλαστική ισχίου. Παρά το γεγονός ότι παρουσιάζουν μια επαρκή ικανότητα πέδησης μετά από 1 εβδομάδα από αριστερή ολική αρθροπλαστική, οι ασθενείς θα πρέπει να μην οδηγούν εκτός και αν μπορούν να ακολουθήσουν τις απαιτούμενες προφυλάξεις θέσης του χειρουργημένου τους ισχίου. Μετά από πρόσθια (AMIS) ή προσθιοπλάγια (ALMIS) προσπέλαση σε αρθροπλαστική του ισχίου ο περιορισμός είναι πολύ μικρότερος για το αριστερό ισχίο (1 εβδομάδα) σε σχέση με το δεξί (2-4 εβδομάδες).
Παρόλα αυτά η κοινή λογική πρέπει πάντα να καθοδηγεί τις αποφάσεις μας ως προς την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης μια και ολική αρθροπλαστική ισχίου αποτελεί μια μείζονα χειρουργική επέμβαση.

Ολική αρθροπλαστική γόνατος

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος (ΟΑΓ) αποτελεί την πιο αναλυτικά μελετημένη ορθοπαιδική επέμβαση ως προς την ικανότητα μετεγχειρητικής οδήγησης. Μετά από δεξιά ΟΑΓ η ικανότητα πέδησης επανέρχεται σε βασικό επίπεδο σε 4 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Υπάρχουν μελέτες που συνιστούν επάνοδο στην οδήγηση ακόμα και 2 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Παρά ταύτα το χρονικό διάστημα των 4 εβδομάδων θεωρείται πιο ασφαλές. Η ικανότητα πέδησης δεν αλλάζει μετά από αριστερή ΟΑΓ και οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε χρονικό διάστημα 10 ημερών μετεγχειρητικά.

Αρθροσκόπηση γόνατος και ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού

Οι ασθενείς συνήθως προσμένουν μια ταχεία αποκατάσταση μετά από αρθροσκοπικό χειρουργείο γόνατος. Η ικανότητα πέδησης όμως επανέρχεται μετά από 4 εβδομάδες μετά από αρθροσκόπηση γόνατος και μετά από 6 εβδομάδες από αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξης προσθίου χιαστού δεξιού γόνατος. Μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξης αριστερού προσθίου χιαστού οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και 2 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Παρόλα αυτά υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ ασθενών και διάφορα τεστ μπορούν να μας βοηθήσουν στην τελική μας απόφαση (step test & stand test).

Χειρουργική άκρου ποδός

Ο πόνος μπορεί να αποτελεί σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα στην ικανότητα πέδησης μετά από χειρουργική επέμβαση άκρου ποδός. Οι ασθενείς οδηγώντας πρώιμα ρισκάρουν μια βλαπτική επίδραση στην χειρουργικά επιτυγχανόμενη ανακατασκευή εάν δεν έχει επέλθει ικανοποιητική επούλωση τόσο των οστικών δομών όσο και των μαλακών μορίων. Μετά από χειρουργική διόρθωση βλαισού μεγάλου δακτύλου (κότσι), η ικανότητα πέδησης επανέρχεται μετά από 6 εβδομάδες αλλά παραμένει σημαντικά μικρότερη σε σχέση με υγιείς εθελοντές. Μετά από χειρουργική αρθρόδεση ποδοκνημικής παρουσιάζεται χαμηλότερος χρόνος πέδησης (BRT) όπως και χρήση του πρόσθιου άκρου ποδιού λόγω της περιορισμένης ικανότητας ραχιαίας κάμψης.

Χειρουργική σπονδυλικής στήλης

Προϋπάρχοντα ή επίκτητα νευρολογικά ελλείμματα ή πόνος καθιστούν την απόφαση οδήγησης μετά από χειρουργείο σπονδυλικής στήλης πολύ δύσκολη. Ασθενείς με προεγχειρητικά νευρολογικά ελλείμματα ίσως παρουσίαζαν πλήρη ανικανότητα οδήγησης ή μπορεί να συνέχιζαν να οδηγούν παρά την ανικανότητά τους.  Επιπρόσθετα πολλοί ασθενείς με παθολογία σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιούν ισχυρά αναλγητικά φάρμακα για κάποιο χρονικό διάστημα προεγχειρητικά και ίσως απαιτείται η μετεγχειρητική χρήση κηδεμόνα. Ασθενείς με οσφυϊκή ριζίτιδα παρουσιάζουν σημαντικά μειωμένους χρόνους πέδησης (BRT)οι  οποίοι βελτιώνονται σε σημαντικό βαθμό άμεσα μετά νευρικό αποκλεισμό (selective nerve root block)με διατήρηση της βελτίωσης για χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων. Σημαντική βελτίωση παρατηρείται και μετά χειρουργική αποκατάσταση κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου (ΚΜΔ). Η σύσταση σε αυτή την περίπτωση είναι ότι οι ασθενείς δεν υπόκεινται σε κανένα περιορισμό μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.   
Οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν σημαντική επιδείνωση της ικανότητας πέδησης μετά από χειρουργική επέμβαση σπονδυλοδεσίας. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε προυπάρχουσα μειωμένη ικανότητα πέδησης που βελτιώνεται μετεγχειρητικά ή λόγω της φύσης των σύγχρονων μεθόδων ελάχιστης επεμβατικότητας. Μέχρι την καλύτερη διευκρίνηση των μετεγχειρητικών αλλαγών όσον αφορά στην ικανότητα οδήγησης, οι χειρουργοί θα πρέπει να είναι πολλοί προσεκτικοί ως πρός την μετεγχειρητική χορήγηση άδειας οδήγησης μετά από σπονδυλοδεσία σπονδυλικής στήλης.

Συμπέρασμα

Η απόφαση επανόδου στην καθημερινή οδήγηση μετά από ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση είναι δύσκολη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον Ορθοπεδικό Χειρουργό. Σύμφωνα με τις ασφαλιστικές εταιρείες αλλά και τις ισχύουσες νομικές οδηγίες οι ασθενείς είναι οι κυρίως υπεύθυνοι για την τελική απόφαση οδήγησης. Με την κατάλληλη καθοδήγηση ο χειρουργός μπορεί να εξασφαλίσει την βέλτιστη δυνατή απόφαση του ασθενούς του, μετά από κατάλληλη πληροφόρηση. Οι δημοσιευμένες εκτιμήσεις της ικανότητας πέδησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν χρήσιμες οδηγίες, αλλά η τελική απόφαση πρέπει πάντα να εξατομικεύεται.

Βιβλιογραφία

1. Marecek GS, Schafer MF. Driving after orthopaedic surgery.
J Am Acad Orthop Surg. 2013 Nov;21(11):696-706. 
2. Chen V, Chacko AT, Costello FV,Desrosiers N, Appleton P, Rodriguez EK: Driving after musculoskeletal injury: Addressing patient and surgeon concerns in an urban orthopaedic practice. J Bone Joint Surg Am 2008;90(12):2791-2797.
3. Waton A, Kakwani R, Cooke NJ, et al: Immobilisation of the knee and ankle and its impact on drivers’ braking times: A driving simulator study. J Bone Joint Surg Br 2011;93(7):928-931.
4. Dalury DF, Tucker KK, Kelley TC: When can I drive? Brake response times after contemporary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2011;469(1):82-86.
5. Tremblay MA, Corriveau H, Boissy P, et al: Effects of orthopaedic
immobilization of the right lower limb on driving performance: An
experimental study during simulated driving by healthy volunteers. J Bone Joint Surg Am 2009;91(12):2860-2866.
6. MacLeod K, Lingham A, Chatha H, et al: “When can I return to driving?” A review of the current literature on returning to driving after lower limb injury or arthroplasty. Bone Joint J 2013; 95-B(3):290-294.
7. Chong PY, Koehler EA, Shyr Y, et al: Driving with an arm immobilized in a splint: A randomized higher-order crossover trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92(13):2263-2269.
8. Gregory JJ, Stephens AN, Steele NA, Groeger JA: Effects of upper-limb immobilisation on driving safety. Injury 2009;40(3):253-256.
9. Abbas G, Waheed A: Resumption of car driving after total hip replacement. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011;19(1):54-56.
10. Lewis C, Mauffrey C, Hull P, Brooks S: Knee arthroscopy and driving: Results of a prospective questionnaire survey and review of the literature. Acta Orthop Belg 2011;77(3):336-338.